1. En general, ¿diría usted que su salud es:

2. En comparación con hace un año, ¿cómo calificaría su salud en general ahora?

3. ¿Tiene usted alguna limitación para realizar actividades vigorosas, como correr, levantar objetos pesados, practicar deportes extenuantes?

4. ¿Tiene usted alguna limitación para realizar actividades moderadas, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar varios kilómetros?

5. ¿Tiene usted alguna limitación para levantar o transportar la compra?

6. ¿Tiene usted alguna limitación para subir varios tramos de escaleras?

7. ¿Tiene usted alguna limitación para subir un solo tramo de escaleras?

8. ¿Tiene usted alguna limitación para agacharse, arrodillarse o inclinarse?

9. ¿Tiene usted alguna limitación para caminar más de 1 km?

10. ¿Tiene usted alguna limitación para caminar varios cientos de metros?

11. ¿Tiene usted alguna limitación para caminar 100 metros?

12. ¿Tiene usted alguna limitación para bañarse o vestirse?

13. ¿Durante las últimas 4 semanas, tuvo usted problemas en el trabajo o en otras actividades diarias como resultado de su salud física?

14. ¿Durante las últimas 4 semanas, tuvo usted que reducir el tiempo dedicado a su trabajo u otras actividades como resultado de su salud física?

15. ¿Durante las últimas 4 semanas, realizó menos actividades de las que hubiera querido como resultado de su salud física?

16. ¿Durante las últimas 4 semanas, estuvo limitado en el tipo de trabajo o actividades como resultado de su salud física?

17. ¿Durante las últimas 4 semanas, tuvo dificultades para realizar su trabajo o actividades (por ejemplo, requería un esfuerzo extra) como resultado de su salud física?

18. ¿Durante las últimas 4 semanas, tuvo problemas en el trabajo o en otras actividades diarias como resultado de problemas emocionales (como sentirse deprimido o ansioso)?

19. ¿Durante las últimas 4 semanas, redujo el tiempo dedicado a su trabajo u otras actividades como resultado de problemas emocionales?

20. ¿Durante las últimas 4 semanas, realizó menos actividades de las que hubiera querido como resultado de problemas emocionales?

21. ¿Durante las últimas 4 semanas, no realizó su trabajo o actividades tan cuidadosamente como de costumbre como resultado de problemas emocionales?

22. ¿Durante las últimas 4 semanas, en qué medida el dolor ha interferido en su trabajo habitual (incluyendo el trabajo fuera de casa y en el hogar)?

23. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo se sintió lleno de energía?

24. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo se sintió decaído y agotado?

25. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo se sintió tranquilo y sereno?

26. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo se sintió triste y deprimido?

27. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo su salud física o problemas emocionales le han impedido realizar sus actividades sociales habituales con familiares, amigos, vecinos o grupos?

28. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo ha tenido problemas con su salud física o emocional?

29. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo ha sentido dolor?

30. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo ha sentido que su salud le limitaba?

31. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo ha sentido que su salud le impedía disfrutar de la vida?

32. ¿Durante las últimas 4 semanas, cuánto tiempo ha sentido que su salud le impedía hacer planes?

33. ¿Cree usted que su salud va a empeorar?

34. ¿Cree usted que su salud es excelente?

35. ¿Cree usted que su salud es peor que la de otras personas de su edad?

36. ¿Cree usted que su salud le permite hacer todo lo que desea?